患者张XX，女，79岁。

主诉：失眠10余年，加重2天。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现失眠，夜间仅能入睡4-5小时，未予规律治疗，2天前失眠较前加重，彻夜不眠，故来诊，失眠，彻夜不眠，稍心烦，偶有头晕，脉沉细，舌胖大，边有齿痕，紫暗，舌下络脉瘀血，苔白腻稍干。

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐（太阴阳明证）

治则：养血活血，利水清热。

选方：酸枣仁汤加减

处方：

酸枣仁 80g（打碎） 川芎12g    茯苓20g  栀子3g

甘草 6g      当归12g     白芍12g   泽泻 20g

苍术15g  龙骨30g（先煎）牡蛎30g（先煎）首乌藤30g 

草药:[7付][草药] 煎服，1天3次

处方思路：酸枣仁汤出自《金匮要略》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，组方以酸枣仁为君药，茯苓、知母为臣药，川芎为佐药，甘草为使药，主治因肝血虚所致的失眠，具有养阴清热、宁心安神的功效，可通过补肝养血以治“本”，发挥“肝藏血，血舍魂”的作用治疗失眠之“标”，是中医治疗“不寐”的基本方。且现代药理研究发现，酸枣仁汤具有镇静催眠、抗抑郁、抗焦虑、改善学习记忆功能等作用。本方在原方基础上加大酸枣仁剂量，重用龙骨、牡蛎，取其滋阴潜阳，重镇安神之效。

唐主任点评：本方是治心肝血虚而致虚烦失眠之常用方，应以虚烦失眠，咽干口燥，舌红，脉弦细为辨证要点。临床上失眠往往病程较长,证型众多，伴随症状错综复杂, 临床上一定辨证论治，随证治之可据患者表现而随证治之。血虚甚者，可加当归、龙眼肉养血安神；兼阴虚舌红脉数者，可加生地、麦冬养阴清热；内热口苦苔黄者，可加山栀、黄连；遗精盗汗者可加五味子、龙骨、牡蛎；心神恍惚健忘者，可加人参、菖蒲、远志。

除了酸枣仁汤，临床治疗不寐属心脾两虚证者更多见，常处方“归脾汤”，为《济生方》中中医经方里著名的补益剂，病机为脾主气血之生化，脾气因思虑而郁结，无法生化气血，则心血愈亏。由此可见，这个人的问题，在于过度思虑、劳伤心脾，使得气血两虚。而血主濡之，一身血虚，经脉不得滋养，同时阴血亏虚而生成内热。从处方用药来看，黄芪、白术、陈皮、炙甘草健脾益气，理畅中州。当归、龙眼温润补血；茯苓、远志、酸枣仁补心安神；木香行气舒脾，既能助中焦运化，又能解补药滋腻；煎药的时候，还可以加入姜、枣调和脾胃，以滋化源。此方共奏补气养血，健脾养心之功。因此两方均治疗失眠，但处方用药思路不同，体现中医治法同病异治的思路。

跟师学徒：谭婷

2022年2月25日

（此案例仅供参考。一患一案，需结合患者的临床症状及病史等情况综合分析，开展诊治。）