王某，性别：男，年龄：56 岁

患者类风湿关节炎10年。出现双手、双腕、双膝关节疼痛，晨僵，双手关节变形，活动受限，伴口干、汗出、大便稀溏，饮食稍差，二便可，睡眠可。舌质瘀暗，有细裂纹，苔白腻，脉弦滑。

西医诊断：类风湿关节炎

学徒谭婷思路：《素问·痹论》对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。如：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，患者以冷痛为主，伴晨僵关节活动不利，大便稀溏，有寒湿之象；该病基础为素体阴阳失调，营卫失和，复因由于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证，再则久病如络，瘀阻筋脉，痹阻不通，气血不行，故见双手关节变形，舌质瘀暗，有细裂，纹苔白腻，脉弦滑。

辨证分析：痹证——寒湿痹阻

治则：散寒止痛，补益肝肾

处方：独活寄生汤加减

独活30g    榭寄生30g   秦艽15g    防风12g

细辛6g     当归10g     川芎 10g    生地黄15g

白芍30g     桂枝10g    茯苓30g      蚕砂30g

醋延胡索30g

上方7 剂，每天 1 剂，水煎服，早、晚温服。  

2.唐瑜之老师思路：《金匮要略·中风历节病脉证并治》的“历节”，即指痹证一类的疾病，原文“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节”，并创桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。其中“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，用以治疗热痹，以湿热痹阻关节为病机，因正气不足，湿热入里，痹阻不通，瘀滞不行，则以先治标为主，投“桂枝芍药知母汤”，或“白虎桂枝汤”，然此方无祛湿之效，患者舌脉提示标实为寒湿，有湿气入络，痹阻关节之象；再者原文有“历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，则可见乌头汤以治疗痛痹，尤其是寒湿阻络，尤其是寒邪为盛，寒性收引，易凝滞筋脉，痹阻不通则痛。

再观该患者，有口干之症，舌苔细看白腻苔基础上有薄黄苔，为寒湿入里化热伤阴之象；该患者虽关节冷痛为主，但病发于长夏，暑湿正旺之际；患者久病，其本为肝肾不足，肝肾阴虚，其标湿热夹瘀，遵循急则治标，缓则治本的原则，先宣燥湿健脾，化湿行气，则痹阻得通，体现治法。

辨证分析：痹证——脾虚湿盛，痹阻关节

治则：燥湿健脾，宣痹止痛。

处方：四妙散加减

苍术12g    黄柏12g    薏苡仁50g   川牛膝30g

蚕砂30g     威灵仙30g  地龙12g    醋延胡索30g

伸筋草15g   粉葛30g    鸡血藤30g

上方7 剂，每天 1 剂，水煎服，早、晚温服。  

心得：同样辨证为湿热痹阻，在选方用药因祛湿剂不够则未选择桂枝芍药知母汤，其有本虚存在，但现阶段以标实为主，独活寄生汤以风寒湿痹挟肝肾气血不足为主，性偏温，故不宜。选方用药方面，四妙散中体现清热（黄柏）、燥湿（苍术）、通痹（薏苡仁）、行水强膝（牛膝），牛膝在次选择川牛膝偏重祛风除湿，而怀牛膝更偏重于补肝肾；方中加蚕砂止痹痛、燥湿，还可选择银花藤/忍冬藤、海桐皮、秦艽、威灵仙(30-50g，还可用于结石）清热化湿；痹证日久入络非虫类药物不可搜风透骨行气，可选地龙、乌梢蛇、蜈蚣、土鳖虫等；而延胡索为诸痛通用药，可治一身尽疼；久病入络，气血不足，筋脉失养，酌情加用鸡血藤（活血、补血、通络）、伸筋草、葛根，且患者本有大便稀溏，为脾虚之象，葛根有止泻之效。

跟师学员：谭婷

2021年8月

（此案例仅供参考。一患一案，需结合患者的临床症状及病史等情况综合分析，开展诊治。）