科研教学
您的位置: 首页 >科研教学>临床研究>附件下载>详细内容

药物临床试验立项申请表

来源:药学部 发布时间:2025-06-20 11:38:09 浏览次数: 【字体:

项目名称


试验目的


NMPA批件号


试验类别

¨药物:¨Ⅰ期¨Ⅱ期¨Ⅲ期 ¨Ⅳ期¨其他       

药物注册分类


试验药物

基本情况

试验药物名称       

剂型       

规格       

任务来源

申办者

名称:       

资质:¨企业法人营业执照¨药品生产许可证¨药品GMP证书

联系人/联系电话:

CRO

名称:       

资质:¨企业法人营业执照

联系人/联系电话:

研究团队

组长单位:

牵头PI:

参研单位数:

本中心角色:¨负责 ¨ ¨独立

本中心承担科室:

在研临床试验项目数:

科室同类临床试验项目: ¨  ¨

主要研究者

姓名:

学历:

职称:

是否参加过GCP培训:¨  ¨

项目负责人

姓名:

学历:

职称:

是否参加过GCP培训:¨  ¨

项目概况

研究范围:   ¨国际    ¨ 国内

本中心承担例数:

研究计划时间:                           

适应症:

给药方案

试验药:

对照药:

可能出现的不良反应:

对不良事件的处理措施:

递交资料

¨NMPA批件                               ¨药检报告及更新件

¨组长单位伦理批件及签到表                 ¨药品说明书

¨临床试验委托函                           ¨中心实验室资质          

¨试验方案                                 ¨受试者日记卡

¨知情同意书(样本)                       ¨受试者招募广告

¨研究者手册                               ¨保险声明

¨报告表(样本)                       ¨CRACRC资质

¨研究病历(样本)

¨申办CRO资质证明                  

¨主要研究者、项目负责人团队简历证书

人员名单

¨本中心参与项目人员利益冲突声明和保密协议书

¨其他资料           

临床试验项目资料经审查符合审核目录要求。

专业科室评估

1.是否能保证招募足够的受试人群:              ¨  ¨

2.研究者是否具备足够的试验时间:              ¨  ¨

3.是否具备相应的仪器设备和其他技术条件:      ¨  ¨

4.目前科室承担的与试验药物疾病相同的在研项目:¨  ¨1 ¨2 ¨2项以上

5.主要研究者在研科研课题:¨  ¨1 ¨2 ¨3 ¨3项以上

 

评估意见:¨同意    ¨不同意

主要评估者签字(专业负责人):

     

机构办公室主任意见

 

     

注:文书一式两份,机构办公室与申请科室各一份存档。

附件下载:202506201139434123.docx


终审:张玲玲
分享到:
【打印正文】