药物临床试验立项申请表
项目名称 | |||||||||||
试验目的 | |||||||||||
NMPA批件号 | |||||||||||
试验类别 | ¨药物:¨Ⅰ期¨Ⅱ期¨Ⅲ期 ¨Ⅳ期¨其他 | 药物注册分类 | |||||||||
试验药物 基本情况 | 试验药物名称: | ||||||||||
剂型: | |||||||||||
规格: | |||||||||||
任务来源 | 申办者 | 名称: | |||||||||
资质:¨企业法人营业执照¨药品生产许可证¨药品GMP证书 | |||||||||||
联系人/联系电话: | |||||||||||
CRO | 名称: | ||||||||||
资质:¨企业法人营业执照 | |||||||||||
联系人/联系电话: | |||||||||||
研究团队 | 组长单位: | 牵头PI: | |||||||||
参研单位数: | 本中心角色:¨负责 ¨参加 ¨独立 | ||||||||||
本中心承担科室: | |||||||||||
在研临床试验项目数: | 科室同类临床试验项目: ¨有 ¨无 | ||||||||||
主要研究者 | 姓名: | 学历: | 职称: | ||||||||
是否参加过GCP培训:¨是 ¨否 | |||||||||||
项目负责人 | 姓名: | 学历: | 职称: | ||||||||
是否参加过GCP培训:¨是 ¨否 | |||||||||||
项目概况 | 研究范围: ¨国际 ¨ 国内 | 本中心承担例数: | |||||||||
研究计划时间: 年 月 日 至 年 月 日 | |||||||||||
适应症: | |||||||||||
给药方案 | 试验药: | ||||||||||
对照药: | |||||||||||
可能出现的不良反应: | |||||||||||
对不良事件的处理措施: | |||||||||||
递交资料 | ¨NMPA批件 ¨药检报告及更新件 ¨组长单位伦理批件及签到表 ¨药品说明书 ¨临床试验委托函 ¨中心实验室资质 ¨试验方案 ¨受试者日记卡 ¨知情同意书(样本) ¨受试者招募广告 ¨研究者手册 ¨保险声明 ¨病例报告表(样本) ¨CRA和CRC资质 ¨研究病历(样本) ¨申办方和CRO资质证明 ¨主要研究者、项目负责人和团队简历证书 及人员名单 ¨本中心参与项目人员利益冲突声明和保密协议书 ¨其他资料 临床试验项目资料经审查符合审核目录要求。 | ||||||||||
专业科室评估 | 1.是否能保证招募足够的受试人群: ¨是 ¨否 2.研究者是否具备足够的试验时间: ¨是 ¨否 3.是否具备相应的仪器设备和其他技术条件: ¨是 ¨否 4.目前科室承担的与试验药物疾病相同的在研项目:¨无 ¨1项 ¨2项 ¨2项以上 5.主要研究者在研科研课题:¨无 ¨1项 ¨2项 ¨3项 ¨3项以上
评估意见:¨同意 ¨不同意 主要评估者签字(专业负责人): 年 月 日 | ||||||||||
机构办公室主任意见 |
年 月 日 |
注:文书一式两份,机构办公室与申请科室各一份存档。
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